Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na terenie miasta Wrocławia.

D-

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ W CZĘŚCI ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIE
ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE ORAZ NIERUCHOMOŚCI,
NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

Podpis przyjmującego formularz /
pieczęć

Numer deklaracji D/___________/_______/20__

WCZEŚNIEJSZE ZAPOZNANIE SIĘ ZOBJAŚNIENIAMI DOI.ĄCZONYMI DO DEKlARAO/ UŁATWI PRAWIDŁOWE WYPEŁNIENIE FORMUlARZA.DEKlARAOĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIMKOLOREM. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ WYPEŁNIA POLA JASNE

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2022 r. poz. 2519), dalej zwana Ustawą oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2021 r. poz. 1540 z późn. zm.), dalej zwana Ordynacją podatkową.

Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji: właściciele nieruchomości, współwłaściciele, użytkownicy wieczyści oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością (art. 2 ust. 1 pkt 4 Ustawy)

Termin składania: 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych (art. 6m ust. 11. Ustawy) oraz do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana danych, będących podstawą ustalenia wysokości opłaty (art. 6m ust. 2 Ustawy).

Organ: PREZYDENT WROCŁAWIA

Miejsce składania deklaracji: Centrum Obsługi Podatnika lub Wydział Podatków i Opłat Urzędu Miejskiego Wrocławia

A.	OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (należy zaznaczyć właściwy kwadrat wraz z podaniem daty)

1. -

	2. PIERWSZA DEKLARACJA¹ ? Zaznacza się w przypdaku składania deklaracji w związku z powstaniem lub ustaniem obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami albo w związku z zaistnieniem okoliczności wpływających na wysokość opłaty. Dotyczy to również przypadku zmiany danych oraz zmiany stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeśli wobec właściciela nieruchomości została wydana decyzja określająca wysokość tej opłaty (art. 6o ust. 4 ustawy).		3. ZMIANA DANYCH IDENTYFIKACYJNYCH
	4. KOLEJNA DEKLARACJA ZE WZGLĘDU NA ZMIANĘ DANYCH BĘDĄCYCH PODSTAWĄ USTALENIA WYSOKOŚCI NALEŻNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI²		5. USTANIE OBOWIĄZKU UISZCZANIA OPŁATY³

6. KOREKTA ZŁOŻONEJ DEKLARACJI
(okres, którego dotyczy korekta)³ ?

7.
od -

8.
do

B.	DANE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI⁶

B.1.	RODZAJ PODMIOTU (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

9. OSOBA FIZYCZNA
10. OSOBA PRAWNA
11. INNY PODMIOT:

C.	DANE NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA

C.1.	ADRES NIERUCHOMOŚCI, ZA KTÓRĄ PONOSI SIĘ OPŁATĘ

39. Ulica

40. Nr nieruchomości

41. Nr lokalu

42. Kod pocztowy

43. Nr nieruchomości w ewidencji gruntów (należy wypełnić w przypadku braku nr budynku)

44. Obręb (należy wypełnić w przypadku braku nr budynku)

C.2.	TYTUŁ PRAWNY, FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

45. WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI
46. WSPÓŁWŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI
47. WSPÓŁWŁASNOŚĆ USTAWOWA MAŁŻEŃSKA
48. UŻYTKOWNIK WIECZYSTY
49. JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA/OSOBA POSIADAJĄCA NIERUCHOMOŚĆ W ZARZĄDZIE LUB UŻYTKOWANIU
50. INNY PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ:

C.3.

RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwy kwadrat) ?

51.

nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy ?

51.

nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne ?

52.

nieruchomość, na której w części zamieszkują mieszkańcy i na której w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne ?

53.

nieruchomość, w przypadku której w części zamieszkałego lokalu mieszkalnego prowadzona jest obsługa biurowa działalności gospodarczej ?

52.

nieruchomość, na której przestali zamieszkiwać mieszkańcy lub/i przestały powstawać odpady komunalne ?

53.

nieruchomość, w stosunku do której podmiotem obowiązanym do złożenia deklaracji przestał być podmiot wskazany w części B ?

54.

nieruchomość, na której przestali zamieszkiwać mieszkańcy lub/i przestały powstawać odpady komunalne ?

55.

nieruchomość, w stosunku do której podmiotem obowiązanym do złożenia deklaracji przestał być podmiot wskazany w części B ?

C.4.

RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (należy podać odpowiednio liczbę: pracowników/ uczniów/ dzieci/ łóżek szpitalnych/ miejsc sypialnianych/ miejsc konsumpcyjnych/ miejsc dla zwierzęcia/miejsc na widowni/miejsc grzebalnych/garaży/ wyodrębnionych działek zgodnie z § 14 uchwały nr XXV/672/20 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 23 lipca 2020 r. w sprawie regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Wrocławia.

D.	OBLICZENIE MIESIĘCZNEJ WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (należy wypełnić, jeśli w części C.3. zaznaczono kwadrat nr 51) (należy wypełnić, jeśli w części C.3. zaznaczono kwadrat nr 52 lub 53)

Nieruchomość objęta / nieobjęta zwolnieniem	Liczba lokali mieszkalnych	Liczba osób zamieszkujących nieruchomość	Stawka opłaty zbieranie selektywne	Wysokość zwolnienia dla rodzin wielodzietnych ? Wysokość zwolnienia rodziny wielodzietnej - wyliczone procentowo od całości opłaty obliczonej dla rodzin wielodzietnych na zasadach określonych w uchwale w sprawie metod ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i stawek tej opłaty.	Wysokość opłaty
Nieruchomość lub jej część nieobjęta zwolnieniem dla rodzin wielodzietnych
Nieruchomość lub jej część objęta zwolnieniem dla rodzin wielodzietnych
59. Suma wysokości opłaty (za nieruchomość lub jej część nieobjętą i objętą zwolnieniem dla rodzin wielodzietnych)

* wysokość opłaty ustala się na podstawie iloczynu "Liczby osób zamieszkujących nieruchomość" pozycja oraz "Stawki opłaty" pozycja

** wysokość opłaty ustala się na podstawie iloczynu "Liczby osób zamieszkujących nieruchomość" (pozycja ) oraz "Stawki opłaty" (pozycja ) pomniejszonego o zwolnienie w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości (pozycja ). Zwolnienie rodziny wielodzietnej zostało wyliczone procentowo od całości opłaty ustalonej dla rodzin wielodzietnych, na zasadach określonych w uchwale w sprawie metod ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i stawek tej opłaty.

D.1.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU KOMPOSTOWNIKA I KOMPOSTOWANIU BIOODPADÓW (należy zaznaczyć kwadrat oraz wyliczyć opłatę, jeżeli właściciel nieruchomości spełnia warunki dotyczące zwolnienia) ⁷

OŚWIADCZAM, ŻE POSIADAM KOMPOSTOWNIK I KOMPOSTUJĘ W NIM BIOODPADY STANOWIĄCE ODPADY KOMUNALNE (Kwota zwolnienia z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynikająca z uchwały Rady Miejskiej Wrocławia; należy zaznaczyć kwadrat oraz wyliczyć opłatę, jeżeli właściciel nieruchomości spełnia warunki dotyczące zwolnienia)

1,00 zł

D.2. D.1.1.

WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYM WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (dotyczy części zamieszkałej)

. Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – po uwzględnieniu zwolnienia (kwota z pola nr . pomniejszona o kwotę z pola nr ).

E.	WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

W przypadku nieruchomości w części zamieszkałych i w części niezamieszkałych należy wpisać sumę kwot wyliczonych w części D.1.1. z pola nr 74 oraz części D.2. z pól nr 107, 140,174,208,239 ;
W przypadku nieruchomości niezamieszkałych należy wpisać sumę kwot wyliczonych w części D.2.
z pól 107, 140,174,208,239 ;
W przypadku budynków wielolokalowych należy wpisać sumę kwot dla poszczególnych lokali obliczoną w załączniku „O2” (suma wartości z części O.5 z pola nr 38

240. ?

zł,

D.2.	NIERUCHOMOŚĆ NIEZAMIESZKAŁA LUB NIERUCHOMOŚĆ W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁA
(należy wypełnić, jeżeli w części B.1. zaznaczono kwadrat nr 2 lub 3) Uwaga! Wybór pojemności pojemnika należy do właściciela nieruchomości, przy uwzględnieniu treści §14 Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Wrocławia. Należy dokonać wyboru pojemnika/worka w ramach każdej frakcji odpadów.

D.2.1.

POJEMNIKI NA NIESEGREGOWANE (ZMIESZANE) ODPADY KOMUNALNE

(*) w polu „Ilość odbiorów pojemnika w miesiącu” należy wpisać liczbę: 4,33 - dla jednego odbioru w tygodniu, 8,66 - dla dwóch odbiorów w tygodniu, 12,99 - dla trzech odbiorów w tygodniu, 17,32 – dla czterech odbiorów w tygodniu, 21,65 – dla pięciu odbiorów w tygodniu, 25,98 – dla sześciu odbiorów w tygodniu, 30,31 – dla siedmiu odbiorów w tygodniu⁸.
Zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Wrocławia częstotliwość odbioru odpadów zmieszanych następuje co najmniej 1 raz w tygodniu. Do zbierania niesegregowanych (zmieszanych) odpadów komunalnych stosuje się wyłącznie pojemniki.

Pojemność pojemnika przeznaczonego dla nieruchomości	Deklarowana liczba pojemników w miejscu gromadzenia odpadów	Ilość odbiorów w miesiącu *	Stawka opłaty za jednokrotny odbiór pojemnika		Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn wartości z kolumn 2, 3 i 4) (zł/m-c)
1.	2.	3.	4.		5.
1. pojemnik 0,06m³	36.	46.			56.
1. pojemnik 0,06m³				,		,
2. pojemnik 0,08m³	37.	47.			57.
2. pojemnik 0,08m³				,		,
3. pojemnik 0,12m³	38.	48.			58.
3. pojemnik 0,12m³				,		,
4. pojemnik 0,24m³	39.	49.			59.
4. pojemnik 0,24m³				,		,
5. pojemnik 0,36m³	40.	50.			60.
5. pojemnik 0,36m³				,		,
6. pojemnik 0,66m³	41.	51.			61.
6. pojemnik 0,66m³				,		,
7. pojemnik 1,10m³	42.	52.			62.
7. pojemnik 1,10m³				,		,
8. pojemnik 7,00m³	43.	53.			63.
8. pojemnik 7,00m³				,		,
9. pojemnik 10,00m³	44.	54.			64.
9. pojemnik 10,00m³				,		,
10. pojemnik 16,00m³	45.	55.			65.
10. pojemnik 16,00m³				,		,
11. Wysokość opłaty (należy wpisać sumę wszystkich kwot wynikających z pól 56-65)					66.
						,

D.2.2.	POJEMNIKI / WORKI NA PAPIER
Zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Wrocławia, częstotliwość odbioru odpadów z papieru następuje co najmniej 1 raz na dwa tygodnie. () W polu „Ilość odbiorów pojemnika w miesiącu” należy wpisać liczbę: 2,17* - dla jednego odbioru co 14 dni.

Pojemność pojemnika przeznaczonego dla nieruchomości	Deklarowana liczba pojemników w miejscu gromadzenia odpadów	Ilość odbiorów w miesiącu *	Stawka opłaty za jednokrotny odbiór pojemnika		Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn wartości z kolumn 2, 3 i 4) (zł/m-c)
1.	2.	3.	4.		5.
1. worek 120 litrów	67.	78.			89.
1. worek 120 litrów				,		,
2. pojemnik 0,06m³	68.	79.			90.
2. pojemnik 0,06m³				,		,
3. pojemnik 0,08m³	69.	80.			91.
3. pojemnik 0,08m³				,		,
4. pojemnik 0,12m³	70.	81.			92.
4. pojemnik 0,12m³				,		,
5. pojemnik 0,24m³	71.	82.			93.
5. pojemnik 0,24m³				,		,
6. pojemnik 0,36m³	72.	83.			94.
6. pojemnik 0,36m³				,		,
7. pojemnik 0,66m³	73.	84.			95.
7. pojemnik 0,66m³				,		,
8. pojemnik 1,10m³	74.	85.			96.
8. pojemnik 1,10m³				,		,
9. pojemnik 7,00m³	75.	86.			97.
9. pojemnik 7,00m³				,		,
10. pojemnik 10,00m³	76.	87.			98.
10. pojemnik 10,00m³				,		,
11. pojemnik 16,00m³	77.	88.			99.
11. pojemnik 16,00m³				,		,
12. Wysokość opłaty (należy wpisać sumę wszystkich kwot wynikających z pól 89-99)					100.
						,

D.2.3.	POJEMNIKI / WORKI NA METALE, TWORZYWA SZTUCZNE, OPAKOWANIA WIELOMATERIAŁOWE
Zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Wrocławia, częstotliwość odbioru odpadów z metali, tworzyw sztucznych, opakowań wielomateriałowych następuje co najmniej 1 raz na dwa tygodnie. (*) W polu „Ilość odbiorów pojemnika w miesiącu” należy wpisać liczbę: 2,17 - dla jednego odbioru co 14 dni.

Pojemność pojemnika przeznaczonego dla nieruchomości	Deklarowana liczba pojemników w miejscu gromadzenia odpadów	Ilość odbiorów w miesiącu *	Stawka opłaty za jednokrotny odbiór pojemnika		Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn wartości z kolumn 2, 3 i 4) (zł/m-c)
1.	2.	3.	4.		5.
1. worek 120 litrów	101.	112.			123.
1. worek 120 litrów				,		,
2. pojemnik 0,06m³	102.	113.			124.
2. pojemnik 0,06m³				,		,
3. pojemnik 0,08m³	103.	114.			125.
3. pojemnik 0,08m³				,		,
4. pojemnik 0,12m³	104.	115.			126.
4. pojemnik 0,12m³				,		,
5. pojemnik 0,24m³	105.	116.			127.
5. pojemnik 0,24m³				,		,
6. pojemnik 0,36m³	106.	117.			128.
6. pojemnik 0,36m³				,		,
7. pojemnik 0,66m³	107.	118.			129.
7. pojemnik 0,66m³				,		,
8. pojemnik 1,10m³	108.	119.			130.
8. pojemnik 1,10m³				,		,
9. pojemnik 7,00m³	109.	120.			131.
9. pojemnik 7,00m³				,		,
10. pojemnik 10,00m³	110.	121.			132.
10. pojemnik 10,00m³				,		,
11. pojemnik 16,00m³	111.	122.			133.
11. pojemnik 16,00m³				,		,
12. Wysokość opłaty (należy wpisać sumę wszystkich kwot wynikających z pól 123-133)					134.
						,

D.2.4.	POJEMNIKI / WORKI NA SZKŁO
Zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Wrocławia, częstotliwość odbioru odpadów ze szkła następuje co najmniej 1 raz na miesiąc. (*) W polu „Ilość odbiorów pojemnika w miesiącu” należy wpisać liczbę: 1 - dla jednego odbioru w miesiącu.

Pojemność pojemnika przeznaczonego dla nieruchomości	Deklarowana liczba pojemników w miejscu gromadzenia odpadów	Ilość odbiorów w miesiącu *	Stawka opłaty za jednokrotny odbiór pojemnika		Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn wartości z kolumn 2, 3 i 4) (zł/m-c)
1.	2.	3.	4.		5.
1. worek 80 litrów	135.	146.			157.
1. worek 80 litrów				,		,
2. pojemnik 0,06m³	136.	147.			158.
2. pojemnik 0,06m³				,		,
3. pojemnik 0,08m³	137.	148.			159.
3. pojemnik 0,08m³				,		,
4. pojemnik 0,12m³	138.	149.			160.
4. pojemnik 0,12m³				,		,
5. pojemnik 0,24m³	139.	150.			161.
5. pojemnik 0,24m³				,		,
6. pojemnik 0,36m³	140.	151.			162.
6. pojemnik 0,36m³				,		,
7. pojemnik 0,66m³	141.	152.			163.
7. pojemnik 0,66m³				,		,
8. pojemnik 1,10m³	142.	153.			164.
8. pojemnik 1,10m³				,		,
9. pojemnik 7,00m³	143.	154.			165.
9. pojemnik 7,00m³				,		,
10. pojemnik 10,00m³	144.	155.			166.
10. pojemnik 10,00m³				,		,
11. pojemnik 16,00m³	145.	156.			167.
11. pojemnik 16,00m³				,		,
12. Wysokość opłaty (należy wpisać sumę wszystkich kwot wynikających z pól 157-166)					168.
						,

D.2.5.	POJEMNIKI NA BIOODPADY
Zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Wrocławia, częstotliwość odbioru bioodpadów następuje co najmniej 1 raz w tygodniu.

Pojemność pojemnika przeznaczonego dla nieruchomości	Deklarowana liczba pojemników w miejscu gromadzenia odpadów	Ilość odbiorów w miesiącu *	Stawka opłaty za jednokrotny odbiór pojemnika		Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn wartości z kolumn 2, 3 i 4) (zł/m-c)
1.	2.	3.	4.		5.
1. pojemnik 0,06m³	169.	179.			189.
1. pojemnik 0,06m³				,		,
2. pojemnik 0,08m³	170.	180.			190.
2. pojemnik 0,08m³				,		,
3. pojemnik 0,12m³	171.	181.			191.
3. pojemnik 0,12m³				,		,
4. pojemnik 0,24m³	172.	182.			192.
4. pojemnik 0,24m³				,		,
5. pojemnik 0,36m³	173.	183.			193.
5. pojemnik 0,36m³				,		,
6. pojemnik 0,66m³	174.	184.			194.
6. pojemnik 0,66m³				,		,
7. pojemnik 1,10m³	175.	185.			195.
7. pojemnik 1,10m³				,		,
8. pojemnik 7,00m³	176.	186.			196.
8. pojemnik 7,00m³				,		,
9. pojemnik 10,00m³	177.	187.			197.
9. pojemnik 10,00m³				,		,
10. pojemnik 16,00m³	178.	188.			198.
10. pojemnik 16,00m³				,		,
11. Wysokość opłaty (należy wpisać sumę wszystkich kwot wynikających z pól 189-198)					199.
						,

.	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

. DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

. DROGĄ TELEFONICZNĄ (SMS)

. ODWOŁUJĘ WCZEŚNIEJ WYRAŻONĄ ZGODĘ

.	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

. PEŁNOMOCNICTWO DO PODPISYWANIA DEKLARACJI ⁸

. ZAŁĄCZNIK „W” ⁵

. ZAŁĄCZNIK „OW” ¹⁰

. POTWIERDZENIE WNIESIENIA OPŁATY SKARBOWEJ

. ZAŁĄCZNIK „O1”

. ZAŁĄCZNIK „O2”

. INNE

.	PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

Imię i nazwisko składającego deklarację/osoby reprezentującej składającego deklarację ⁹

+ Dodaj podpis

Czytelny podpis składającego deklarację/osoby reprezentującej składającego deklarację⁹

.	ADNOTACJE ORGANU

ZAŁĄCZNIK „O-1”
OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI WIELOLOKALOWEJ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY 1

ZAŁĄCZNIK „O-2”
OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI WIELOLOKALOWEJ, NA KTÓREJ W CZĘŚCI ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE ORAZ NIERUCHOMOŚCI WIELOLOKALOWEJ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 1

O.1.	PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ

O.1.1.

DANE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJ

1. Nazwa pełna

O.1.2. DANE PODMIOTU ZARZĄDZAJĄCEGO NIERUCHOMOŚCIĄ WSPÓLNĄ (należy wypełnić w przypadku wspólnoty mieszkaniowej)

2. PESEL * (pole wymagane dla osób fizycznych)

3. NIP ** (pole wymagane dla osób prawnych) ?

4. Nazwisko * / Nazwa pełna **

5. Pierwsze imię * / Nazwa skrócona **

6. Adres poczty elektronicznej / nr telefonu kontaktowego (podanie danych jest dobrowolne; dane zostaną wykorzystane w celach kontaktowych, wysyłania powiadomień i na potrzeby realizacji usługi, np. uzgodnienia miejsca dostarczenia pojemnika na odpady)

e-mail: nr telefonu:

O.1.3. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** PODMIOTU ZARZĄDZAJĄCEGO NIERUCHOMOŚCIĄ WSPÓLNĄ (należy wypełnić w przypadku wspólnoty mieszkaniowej)

7. Kraj

8. Województwo

9. Powiat

10. Gmina

11. Miejscowość

12. Kod pocztowy

13. Ulica

14. Nr budynku

15. Nr lokalu

O.2.	DANE NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANEJ BUDYNKIEM WIELOLOKALOWYM

16. Ulica

17. Oznaczenie numerowe budynku

18. Kod pocztowy

O.3.	OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA LOKALI MIESZKALNYCH

19. Stawka opłaty za osobę

20. Dane adresowe lokalu		21. Łączna liczba mieszkańców w lokalu	22. Liczba mieszkańców nieobjęta zwolnieniem dla rodzin wielodzietnych	23. Liczba mieszkańców objęta zwolnieniem dla rodzin wielodzietnych	24. Wysokość zwolnienia	25. Wysokość opłaty dla nieruchomości lub jej części nieobjętej zwolnieniem dla rodzin wielodzietnych	26. Wysokość opłaty dla nieruchomości lub jej części objętej zwolnieniem dla rodzin wielodzietnych	27. Wysokość opłaty wyliczona dla lokalu ¹	28.Oznaczenie lokalu, w którym nastąpiła zmiana² 3 Literę „K” wpisuje się w wierszach dotyczących tych lokali, co do których nastąpiła korekta. Literę „Z” wpisuje się w wierszach dotyczących tych lokali, co do których nastąpiła zmiana danych wpływających na wysokość opłaty. Literę „U” wpisuje się w wierszach dotyczących tych lokali, co do których ustały okoliczności uzasadniające uiszczanie opłaty.
Lp.	1.	2.	3.	4.	4.	5.	6.	7.	8.
										X
+ Dodaj lokal + Dodaj 10 lokali
Suma

WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA LOKALI MIESZKALNYCH

29.

O.4.	OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA LOKALI NIEZAMIESZKAŁYCH

28. Dane adresowe lokalu		Pojemniki/ worki							36. Oznaczenie lokalu, w którym nastąpiła zmiana⁵
28. Dane adresowe lokalu		29. Frakcja	30. Pojemność pojemnika / worka	31. Liczba pojemników/ worków	32. Ilość odbiorów pojemnika/ worka w miesiącu	33. Stawka	34. Wysokość opłaty(należy wpisać iloczyn wartości z kolumn nr 4, nr 5 i nr 6)	35. Wysokość opłaty dla lokalu (należy wpisać sumę wysokości opłaty poszczególnych frakcji)	36. Oznaczenie lokalu, w którym nastąpiła zmiana⁵
Lp.	1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.
.	nr lokalu	Niesegregowane (zmieszane)						X
	nazwa podmiotu	Papier
		Metale, tworzywa sztuczne, opakowania wielomateriałowe
		Szkło
	nr NIP/PESEL	Bioodpady
	RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (należy podać ilość: pracowników / uczniów / dzieci /łóżek / miejsc / garaży / działek), zgodnie z rodzajem wskazanym w części C.4. Deklaracji D2					Liczba osób / miejsc
+ Dodaj lokal + Dodaj 10 lokali
Suma ⁶								39.

O.5.	WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

W przypadku nieruchomości zabudowanej budynkiem wielolokalowym należy wpisać sumę kwot wyliczoną dla: lokali mieszkalnych w części O.3 z pola nr 28 oraz lokali niezamieszkałych w części O.4 z pola nr 39

40.

zł,

ZAŁĄCZNIK - OW
ZAŁĄCZNIK DLA RODZIN WIELODZIETNYCH, O KTÓRYCH MOWA W USTAWIE O KARCIE DUŻEJ RODZINY

Załącznik do deklaracji obowiązującej od dnia -

złożonej w dniu -

Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne:

OW.1.

DLA RODZIN WIELODZIETNYCH, KTÓRE POSIADAJĄ KARTĘ DUŻEJ RODZINY

Lp.	Numer Karty Dużej Rodziny	Ulica	Numer domu	Numer lokalu
					X
+ Dodaj rekord + Dodaj 10 rekordów

OW.2.

DLA RODZIN WIELODZIETNYCH, KTÓRE NIE POSIADAJĄ KARTY DUŻEJ RODZINY

Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części C.1. deklaracji zamieszkuje(-ją) rodzina(-ny) wielodzietna(-ne), o której(-rych) mowa w ustawie o Karcie Dużej Rodziny.

Liczba rodzin wielodzietnych

Liczba rodzin wielodzietnych

Wrocław
(miejscowość)

....................................
(data)

.......................................
(podpis składającego deklarację)

ZAŁĄCZNIK „W”
WYKAZ PODATNIKÓW OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

+ Dodaj podatnika

Wczytaj plik DOM

Resetuj formularz

Wydruk i zapis

SoftWizards

	liczba osób / miejsc		liczba miejsc
56.nieruchomości, na której świadczona jest praca,		57. schroniska lub hotelu dla zwierząt,
58. szkoły, przedszkola, żłobka, klubu malucha		59. teatru, sali widowiskowej, koncertowej lub kina studyjnego
60. szpitala, zakładu opieki zdrowotnej, hospicjum		61. kina innego niż studyjne
62. koszar, hotelu, hostelu, motelu lub pensjonatu,		63. cmentarza
64. internatu, domu akademickiego, bursy, noclegowni, domu pomocy społecznej,		65. zespołu garaży wolnostojących,
66. lokalu lub ogródka gastronomicznego		67. zespołu ogrodów działkowych.

Wczytaj plik DOM

Wydruk i zapis

Wczytaj zapisaną deklarację z pliku XML